申請書一覧

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保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
以下の書式が必要な場合は、健康保険組合にお問い合わせください

保険証・適用に関する書式

保険証を紛失、破損したとき
「健康保険被保険者証・高齢受給者証　再交付申請書・滅失・回収不能届」	記入例
保険証の記載事項に変更が生じたとき
「被保険者氏名変更（訂正）届」	―
「健康保険被保険者住所変更届」	―
「健康保険被扶養者住所変更届」	―
家族の加入・脱退が発生したとき
「健康保険被扶養者（異動）届」	―
「申立書」	―
退職後も当組合に加入するとき
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「任意継続被保険者資格喪失届（申出）書」	―
「任意継続被保険者制度について」	―
介護保険制度の適用除外となるとき
「介護保険適用除外等該当・非該当届」	―

給付・請求に関する書式

・やむを得ない事情で医療費の立替払いをしたとき・医師が治療上必要と認め、コルセットなどの治療用装具を購入したとき
「療養費支給申請書（立替払等）」	記入例
「療養費支給申請書（治療用装具）」	記入例
「療養費支給申請書（海外療養費）」	記入例
「療養費支給申請書（はり、きゅう）」	記入例
「療養費支給申請書（あんま、マッサージ）」	記入例
「負傷原因届（外傷性の場合）」※外傷性の病名のとき	記入例
70歳未満の方で、自己負担額が限度額を超えそうなとき
「限度額適用認定申請書」	記入例
被保険者が業務外・通勤外の病気やけがで仕事を4日以上休み、給与がもらえないとき
「傷病手当金支給申請書」	記入例
女性の被保険者が出産のため仕事を休み、給与をもらえなかったとき
「出産手当金支給申請書」	記入例
被保険者または被扶養者が出産し、全額窓口で支払ったとき
「出産育児一時金支給申請書」	―
直接支払制度利用者が、退院後直ぐに差額や付加給付を支給してほしい
「出産育児一時金内払金支払依頼書」	―
受取代理制度を取扱う医療機関で出産したとき
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」	―
被保険者あるいは被扶養者が死亡したとき
「埋葬料（費）支給申請書」	記入例
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認め、交通費などを立替えたとき
「移送承認申請書・移送届」	―
「移送費支給申請書」	―
交通事故などで、第三者によってけがをしたとき
「第三者の行為による被害届」	―
「事故発生状況報告書」	―
「念書」	―

保健事業に関する書式

各種健康診断を受診したとき（ヘルス・胃精密検診）
「検診補助申請書」	―
人間ドックを受けたとき
「ドック補助申請書」	―
「特定健康診査問診票」	―
婦人科検診を受けたとき
「婦人科補助申請書」	―

以下の書式が必要な場合は、健康保険組合にお問い合わせください

被保険者資格取得届
任意継続被保険者資格喪失届
資格喪失後出産育児一時金証明依頼書
育児休業保険料免除申出書
育児休業保険料免除終了届
産前産後休業取得者申出書
産前産後休業所得者変更（終了）届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
個人番号（マイナンバー）の登録・変更に関する届出書

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